<抄録>

　脳卒中後の麻痺手に対するリハビリテーションにおいて，肩の痛みは非常に大きな問題の一つとなる．脳卒中後に生じる肩痛はHemiplegic Shoulder Pain（HSP）と呼ばれ，臨床家の悩みの種の一つである．本コラムでは，HSPに影響を与える因子として，麻痺側および併存疾患について，どのような知見が存在するかをまとめ，論述を行う．

　　　　　

1. Hemiplegic Shoulder Pain(HSP)における麻痺側が与える影響について

　脳卒中後に生じるHSPにおいて，その発生確率や病態に関して，麻痺側が関与するかについては，いまだに明確な研究がなされていない．しかしながら，そういった背景の中でも，いくつかの研究においては，調査がなされているので，それらについて言及を行う．

　複数の研究者^1-3は，脳卒中後の片麻痺を呈した患者におけるHSPの発症率は，左麻痺の対象者で有病率が高いことを報告している．その原因について，Demirciら¹は，HSPの病院に知覚が関与しており，それらを統合する右半球の損傷が影響を与えている可能性について言及している．しかしながら，対照的に2つの研究においては，右片麻痺の対象者において，HSPの発症率が高かったと述べている^{4, 5}．これらを鑑みると，脳卒中後の麻痺側はHSPにさほど強い影響を与えていない可能性がある．単純に，調査グループの偶発的な偏りによるものが多いのかもしれない．

　　　　　

2. HSPと併存疾患との関係性について

　Lindgrenら⁶は，前向きの大規模研究において，対象者が認識している健康障害とHSPとの間に有意な関連性を見出している．Ratnasabapathyら⁷は，糖尿病と自己申告によるHSPの発生率との間に有意な正の相関が認められると報告した．さらには，糖尿病，および心臓疾患とHSPの間に有意な関連性を認めたと報告している¹．一方，その他のいくつかの研究では，上記の内部疾患とHSPとの間に特に関係性を認めなかったと報告している^{7, 8}．

　さて，その他の論調では，併存疾患の関連よりもむしろ脳卒中発症後の麻痺手に対する医療従事者のマネジメントの悪さが影響を与えている可能性についても言及している^．いくつかの研究では，医療従事者や家族，対象者自身が行う不適切なマネジメントが原因でHSPを生じていると報告されている．特に，麻痺手を不適切かつ他動的に，触ったり，保持したり，持ち上げたりすることが，肩の痛みの直接的な原因となりうる可能性について言及している^{9, 10}．また，これらの結果，脳卒中発症から，時間が経つにつれて，HSPを生じる対象者は月毎に増加していくといった報告も認められる．しかも，同じ研究の中では，対象者に実際に看護・介護にて関わった医療従事者9名が，HSPを生じた対象者の手を不適切に引っ張り，体交を実施したと自己申告していた．加えて，自己申告した9名のうち6名は，腕を引っ張ることのリスクを理解し，正しいマネジメントのやり方について，後の聞き取り調査において，事前に簡単なアドバイスを受けていたと報告している¹¹．これらの結果から，HSP予防における医療従事者の麻痺手のマネジメントについて，正しい知識の頒布と定着，さらには実行につながるアプローチを行う必要があるということが明らかになった．これらについて，Brausら¹²は，脳卒中後に生じるHSPの一つである肩手症候群を予防するための教育プログラムの有効性について調査を実施している．彼らは，肩手症候群を予防するための教育プログラムとして，対象者に関わる医療チームに属する全ての医療従事者と対象者，さらには対象者の家族に対して，麻痺手の肩甲上腕関節を保護するための手法を指導した．結果，関連する全ての人間が肩甲上腕関節の構造上の潜在的な損傷に対する意識を高めることで，HSPの発生頻度は27%から8%まで低下したことが示されている．

　これらを鑑みると，脳卒中後に生じるHSPにはそもそも発症以前の健康状態および，発症後の麻痺手の管理が大きな影響を与えられることが考えられる．これらについては，全人口的な予防プログラムに対する意識と，脳卒中発症後の麻痺手のマネジメントに関する知識の頒布と徹底が非常に重要であると思われた．

　　　　

引用文献

1. 1.Demirci A, Ocek B, Koseoglu F: Shoulder pain in hemiplegic patients. J PMR Sci 2007;1:25-30
2. 2.Joynt RL: The source of shoulder pain in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:409-13
3. 3.Poulin de Courval L, Barsauskas A, Berenbaum B, et al: Painful shoulder in the hemiplegic and unilateral neglect. Arch Phys Med Rehabil 1990;71: 673-6
4. 4.Davis SW, Petrillo CR, Eichberg RD, Chu DS: Shoulder-hand syndrome in a hemiplegic population: A 5-year retrospective study. Arch Phys Med Rehabil 1977;58:353-6
5. 5.Peszczynski M, Rardin TE Jr: The incidence of painful shoulder in hemiplegia. Pol Med Sci Hist Bull 1965;8:21-3
6. 6.Lindgren I, Jonsson AC, Norrving B, Lindgren A: Shoulder pain after stroke: A prospective populationbased study. Stroke 2007;38:343-8
7. 7.Barlak A, Unsal S, Kaya K, Sahin-Onat S, Ozel S: Poststroke shoulder pain in Turkish stroke patients: Relationship with clinical factors and functional outcomes. Int J Rehabil Res 2009;32:309-15
8. 8.Suethanapornkul S, Kuptniratsaikul PS, Kuptniratsaikul V, Uthensut P, Dajpratha P, Wongwisethkarn J: Post stroke shoulder subluxation and shoulder pain: A cohort multicenter study. J Med Assoc Thai 2008;91: 1885-92
9. 9.Jensen EM: The hemiplegic shoulder. Scand J Rehabil Med Suppl 1980;7:113-9
10. 10.Najenson T, Yacubovich E, Pikielni SS: Rotator cuff injury in shoulder joints of hemiplegic patients. Scand J Rehabil Med 1971;3:131-7
11. 11.Wanklyn P, Forster A, Young J: Hemiplegic shoulder pain (HSP): Natural history and investigation of associated features. Disabil Rehabil 1996;18: 497-501
12. 12.Braus DF, Krauss JK, Strobel J: The shoulder-hand syndrome after stroke: A prospective clinical trial. Ann Neurol 1994;36:728-33

　　　　　

<最後に>
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